À l’entrée, des accroche-vélos, tables et chaises prêtes pour le café, et une pancarte qui annonce la présence de Luigi, coiffeur proposant des coupes de cheveux à prix libre. Non, on ne s’est pas trompé, on est bien arrivé dans les nouveaux locaux du Village 2 santé qui a (enfin) pu aménager en septembre 2019 — après trois ans d’activités dans des locaux provisoires — dans le quartier populaire de Village 2, à Échirolles (Isère).
D’abord un lieu d’accueil
À 11 h, le rush des demandes de prises de rendez-vous du lundi matin est passé, et Luigi discute avec Donia à l’accueil. Plusieurs tables et chaises, un coin pour les enfants, des espaces dédiés aux brochures, du café et du thé en libre-service : l’accueil rayonnant permet d’aller boire son café à l’extérieur, d’attendre une consultation ou encore d’accéder à une deuxième pièce ouverte à tout·es, le « salon marocain », pour papoter et se rencontrer. « Au centre de santé, on pense que chaque professionnel·le a un rôle à jouer et ça passe aussi par l’accueil, nous explique Donia, qui travaille à l’accueil. J’ai été recrutée pour facturer des cartes Vitale mais aussi pour mon côté avenant et la proximité avec les patient·es. »
La prise en compte des patien·tes commence lorsqu’ils et elles franchissent la porte du centre. Si une personne en ressent le besoin, les trois responsables de l’accueil peuvent lui proposer une première écoute approfondie. « Dans un petit bureau, on a quelqu’un qui vous écoute en premier, qui peut juste dire ’je vous comprends, j’entends ce que vous dites’ et ça peut faire du bien », poursuit Donia.
Répondre aux inégalités sociales de santé du quartier
Cette approche élargie du soin qui passe d’abord par l’écoute, c’est une évidence pour les salarié·es du centre qui entendent lutter — grâce à une approche pluridisciplinaire et égalitaire — contre les inégalités sociales de santé et leurs inévitables conséquences médicales.
En 2012, cinq ami·es, en formation de médecine ou non, ambitionnent de monter un centre de santé communautaire sur le modèle de la Case de santé à Toulouse (1). « On souhaitait un quartier à taille humaine pour travailler à la question de la communauté, explique Benjamin, coordinateur administratif. On voulait une municipalité à peu près accueillante au projet, mais surtout répondre à un vrai besoin. On est tombé sur le quartier Village 2 à Echirolles, et de 2012 à 2016, on a développé trois axes : un diagnostic communautaire, les statuts et l’organisation du projet, et le parcours de santé qu’on souhaitait proposer. »
La santé communautaire implique que la communauté, ici la population du quartier, participe à la construction du parcours de soin. Le diagnostic de santé du quartier s’est donc fait avec les Échirollois·ses, « pour pouvoir rentrer dans le quartier, car les personnes qui portaient le projet à la base était plutôt blanches avec des études supérieures, un capital économique et culturel dominant. Ç’a été une manière de rencontrer les gens avant de venir. » Concrètement, des heures de porte-à-porte et de discussions, lors de fêtes de quartier ou dans les parcs, ont permis de récolter la parole des habitant·es. Pour Marine, médecin généraliste au centre, « la santé n’est pas uniquement être malade ou pas malade ; on meurt moins qu’avant de maladies infectieuses, mais plus de maladies chroniques. Or les maladies chroniques sont beaucoup liées aux conditions d’existence. Ce sont les inégalités sociales de santé : selon l’endroit où tu vis, tu n’as pas la même espérance de vie, il y a dix ans de différence entre celle d’un cadre et celle d’un ouvrier, et ce n’est pas un problème médical ».
Une association…
En parallèle, le collectif s’est structuré. Benjamin revient sur ce processus : « On a fait le choix de jouer le jeu des institutions. On aurait pu faire le choix de se monter en squat de santé bénévole, autonome, autogéré, et ce choix-là, je ne sais pas à quoi il aurait amené. Par ailleurs, en 2016, la possibilité d’ouvrir un centre de santé sur des statuts coopératifs en France n’existait pas. » C’est donc une association, animée par ses salarié·es, qui porte le centre de santé. « On a un outil de travail, c’est le centre de santé. Il doit être cogéré par les personnes salariées de la structure. On marche un peu sur deux pieds : d’un côté, on considère qu’on possède notre outil de travail, et d’un autre côté, on se considère comme un service public de soins. »
… autogérée
Les salarié·es revendiquent en interne un fonctionnement autogestionnaire. La création d’un ordre du jour participatif, la rotation des tours de prise de notes, le fait de ne pas se couper la parole, etc. sont autant d’outils simples mais salutaires pour la gestion quotidienne associative où toutes les décisions sont prises au consensus. « L’autogestion change tout, à tel point que je panique quand je me dis qu’un jour, je pourrais rebosser dans une structure hiérarchique, avec des décisions unilatérales… » confie Jérémy, accompagnant social. Pour lui, l’autogestion a été synonyme de découverte de l’intelligence collective. « Avant de rentrer dans cette équipe, je cherchais souvent à avoir l’idée fulgurante. Depuis trois ans que je bosse là, je me rends compte de la force de toutes les idées qui émergent de ce groupe. On est plus intelligents à plein, avec nos parcours différents. » Tou·tes les salarié·es insistent par ailleurs sur la force du groupe. « L’équipe tient car on n’est pas parti de grands principes. Sur le salaire, par exemple, on a fait un travail avec le Réseau salariat pour comprendre les enjeux des différences de salaires, et c’est au bout de ce processus qu’on a choisi l’égalité des salaires », précise Benjamin. Cette égalité salariale permet aussi de pouvoir financer dix-sept postes grâce aux actes de soin (2). Aujourd’hui, les 17 salarié·es du centre touchent environ 1 800 euros nets par mois pour un « équivalent temps plein ».
« Prendre soin de nous, c’est aussi prendre soin des personnes qu’on reçoit. » Pour allier autogestion et travail, le Village 2 santé a opté pour une formule mixte : chaque personne consacre vingt-cinq heures par semaine à son corps de métier, puis dix heures à l’autogestion. Ces dix heures sont découpées en trois temps : la réunion collective du mardi, consacrée au fonctionnement interne du centre et au développement de thématiques spécifiques, dure trois heures, celle du jeudi, pour revenir sur les parcours de soin les plus complexes à plusieurs, prend deux heures, et les cinq heures restantes servent à monter des ateliers et développer des partenariats.
Une équipe pluridisciplinaire
À quartier spécifique, équipe spécifique. Les problèmes liés aux violences (intrafamiliales, racistes, etc.), à la précarité et à la dureté du travail salarié ont très vite émergé. L’équipe a voulu mettre en accord ses compétences et sa vision des parcours de santé qu’elle pouvait proposer aux personnes accueillies. « Comment, en ayant certains métiers au sein de notre équipe ou certains espaces, on peut faire en sorte que, pour les gens, ici ce soit un refuge, qu’ils puissent venir au moment de certaines crises pour dire : là je n’en peux plus, aidez-moi », s’interroge Benjamin. Résultat : cinq médecins généralistes, une infirmière, deux kinés, deux accompagnants sociaux, une médiatrice paire, trois personnes à l’accueil, une accompagnante à la vie relationnelle, deux coordinat·rices administrati·ves, un·e orthophoniste. « On ne veut pas dépasser vingt salariés pour des questions d’autogestion. »
La santé communautaire : partir du médecin…
Selon Marie, « les habitant·es des quartiers populaires sont en plus mauvaise santé et ça prend du temps, au démarrage, de coordonner l’équipe de soin. Les gens ne viennent pas pour rien. » Les habitant·es du quartier se rendent d’abord au centre parce qu’ils et elles ont besoin d’un médecin traitant.
Si les médecins attachent beaucoup d’importance à l’approche pluriprofessionnelle, les consultations restent du ressort de la médecine classique, avec « la posture la moins dominante possible », précise Marine. Les prescriptions médicamenteuses sont minimales. « On est des médecins jeunes, formés, pas influencés par l’industrie pharmaceutique, on ne reçoit pas les visiteurs médicaux, explique Marie. Au final, quand tu ne prescris que des médocs utiles, forcément tu prescris moins. Pour l’ostéopathie, l’acupuncture, le problème est que ce n’est pas pris en charge. C’est ça la problématique ici. On dit aux gens de faire des tisanes avec du thym quand ils ont des rhumes et des pharyngites parce qu’on sait qu’ils en ont dans leur placard. On ne veut pas que les personnes pensent qu’il faut absolument acheter des huiles essentielles, qu’ils aient cette impression, cette injonction-là. C’est un luxe de pouvoir se soigner comme ça. » Grâce au tiers-payant intégral, il n’y a aucun échange monétaire dans le centre, un enjeu important aussi pour construire un rapport différent avec les usag·ères.
Le rôle du médecin ne s’arrête pas à la consultation. C’est une oreille attentive qui peut réorienter vers d’autres salarié·es du centre si besoin. « C’est chez le médecin, dans l’espace sécurisé de la consultation médicale, que les problématiques sociales sortent », analyse Jérémy. Si une personne verbalise des violences qu’elle subit, « le médecin est démuni. Pour dire ‘je vous ai entendu·e’, c’est une ordonnance qu’il a à disposition. Ici, les médecins peuvent dire : ’je ne vais rien vous prescrire mais vous diriger vers quelqu’un d’autre.’ C’est important pour la dignité des gens que les problématiques sociales soient reconnues et validées par le regard du médecin. » « L’alternative est plus dans cette complémentarité-là, pour nous, que dans les médecines parallèles », complète Marine.
… pour une approche de la santé globale
L’orientation vers l’accompagnement relationnel ou social se fait de différentes façons : dès l’accueil ou pendant une consultation médicale. Les réunions sont par ailleurs de forts espaces de coordination. Et constamment, les échanges informels nourrissent l’interprofessionnalité. Les salarié·es s’interpellent souvent au sujet de « »Mme S« . ou »M. D"., une habitude chez elles et eux d’anonymiser le nom des patient·es pour pouvoir échanger plus facilement dans des contextes parfois publics.
Mélanie est sollicitée sur des questions de relations familiales, alors qu’on on fait appel à Marjolaine, infirmière Asalée (3), pour le suivi de maladies chroniques et les inévitables changements que celles-ci induisent dans la vie des malades. Jérémy et Clémence travaillent à l’accès aux droits en matière de santé mais accompagnent aussi dans la précarité consécutive à des emplois trop souvent pénibles. « Avec eux, on explore comment ils ne dégringolent pas financièrement. » Pour Clémence, « c’est aussi un espace pour déposer des ressentis, parler de l’acceptation du handicap, écouter le regard que peuvent porter leurs enfants… »
Dans ces interconnections, le rôle de Sambra, la médiatrice paire (4), est parfois essentiel pour « des personnes qui ne veulent plus voir le médecin, pour qu’ils puissent ’raccrocher les wagons’ ». Clémence insiste : « On ne dit jamais : ’Ce n’est pas ici que ça se passe.’ Il va toujours y avoir un premier entretien, et ce qu’on va essayer de saisir, ce sont les possibilités des gens d’aller individuellement vers le droit commun. Si on propose un accompagnement, c’est parce qu’à ce moment-là, si on ne le fait pas avec eux ici, ça ne sera fait nulle part. »
Place des habitant·es dans le centre
Les nouveaux locaux du centre, dont les salarié·es ont été maître d’ouvrage, témoignent de leur volonté de placer les usagè·res au centre du dispositif. Les habitant·es peuvent réserver le salon pour des projections ou des débats. Après les espaces collectifs, on longe un grand couloir où les pièces de consultations sont nommées « Aimé-Césaire » ou « Assa-Traoré ». Il y en a huit, sans oublier une grande salle de coordination et une salle de pause pour les salarié·es. « Les architectes ont prévu un parcours utilisateur mais les gens ne font pas forcément comme ça ! s’amuse Donia. Il y a les habitués qui ont leurs habitudes, et ceux qui découvrent le centre et à qui il faut tout expliquer : se faire un café n’est pas naturel pour beaucoup de gens. Ça demande un petit temps d’apprivoisement mais après des patients arrivent et nous font la bise. »
Le centre se situe à Échirolles, une condition indispensable pour que les usagè·res puissent y voir un espace de ressources, alors que tous les services publics disparaissent des quartiers populaires. Le Village 2 santé est un service de proximité et, selon Benjamin, « le contrat de confiance s’instaure à l’échelle du centre (en entier). Lorsque la confiance est là, pas besoin de mettre en place de grandes opérations de questionnaires… Quand ils rentrent dans le centre, ils ne sortent pas du quartier, le centre leur appartient. »
Pour prolonger ce lien entre les habitant⋅es et le centre, la « Place du village » a été créée. Toutes les 6 semaines, habitant⋅es et salarié⋅es se retrouvent pour statuer sur certains projets. Y participent 4 salarié·es et 15 habitant·es : 5 tiré·es au sort, 5 que chaque année la Place du village coopte et 5 volontaires. « C’est une instance réellement décisionnaire, mais ce n’est pas un conseil d’administration. On n’a pas envie que les gens décident de nos salaires, ça nous regarde. On discute projets, ateliers, etc. Quand la Place du village décide qu’il faut mettre en place un atelier de premiers secours, ça nous implique. On n’est pas au niveau où ce sont les habitantes qui mettent en place les décisions, ça demande du temps de travail à l’équipe, eux font ça bénévolement ». Trois ans après l’ouverture, les salarié·es du centre semblent avoir réussi leur pari.
Les usagè·res rencontrées connaissent bien les lieux et paraissent s’y sentir à l’aise. Dans la salle d’accueil, la mère d’Amira, 2 ans, qui joue tranquillement, nous explique qu’elle vient depuis le début et qu’elle se rend aux ateliers proposés.
« Dès l’ouverture, on a proposé des ateliers, se souvient Benjamin, même si ça ne marche pas, pour que les gens gardent en tête qu’il y a des espaces collectifs. Le but, c’est de leur offrir la possibilité de se sentir légitimes. Des personnes se sentent plus légitimes à rentrer dans un atelier maladie parce qu’elles se disent diabétiques, c’est comme ça qu’elles se pensent. Pour d’autres personnes, ça ne va pas leur convenir, elles vont préférer aller à un atelier d’entraide plus large. » Marie parle aussi des ateliers relax, de gestion du stress, comme possible accompagnement. « Ce sont des outils qu’on utilise, qui permettent de démédicaliser, de prescrire moins de médicaments. »
Le temps de l’expérimentation… et de la confiance
Le Village 2 santé s’inscrit dans un travail radical du soin : il ne met pas de côté les racines des maux des personnes qu’il reçoit. Donia a la « conscience constante de combattre les discriminations, pour l’égalité, et à tous les postes, pas que les médecins, aussi la coordination, à l’accueil. » Cette approche a pour objectif de redonner aux personnes une autonomie dans leurs choix de vie. Marine, médecin généraliste, ne voit pas son rôle autrement. Elle souhaite que le centre permette de « redonner du pouvoir et de l’autonomie pour sa propre santé et celle de sa communauté ».
Aujourd’hui, plus de 1 800 personnes sont suivies par le centre de santé et les listes d’attente ne font que s’allonger. En 2016, à l’ouverture, Mélanie a perçu un soulagement chez les habitants du quartier, mais aussi « un peu de méfiance […]. Puis je pense que les gens ont réalisé à quel point la prise en compte globale de leur personne avait du sens pour eux. On sent que le centre devient intégré au quartier, que des gens viennent juste boire le café, qu’on est un lieu de vie qui manquait. »
La participation habitante ne se décrète pas, selon Jérémy : « Quand les gens ont passé la porte du centre de santé la première fois, ils avaient besoin d’un médecin. Déjà, quand on leur propose un café, ils trouvent ça bizarre, mais quand on dit : ‘Oh, regarde, une boite à idées, et on va faire un atelier’… Dans le cabinet de dentiste où je vais, si je voyais une pancarte annnonçant : ‘Le cabinet organise une soirée’, je n’irais pas. C’est normal que ça prenne du temps. » « Au bout du bout, conclut Benjamin, les situations qui font le plus plaisir, ce sont les patients. Il y a vraiment des situations qui évoluent parce qu’on est une équipe pluriprofessionnelle, des gens sont épaulés et parfois arrivent à se relever et à repartir. C’est notre fonctionnement qui permet à des gens d’aller mieux. »
Martha Gilson
1. Créé en 2006, la Case de santé de Toulouse est le premier centre de santé communautaire autogéré en France. C’est aujourd’hui un modèle pour tous les collectifs qui s’intéressent à la question. La Case de santé, 17 place Arnaud-Bernard, 31000 Toulouse, tél. : 05 61 23 01 37, www.casedesante.org. On parle de santé communautaire quand les membres d’une collectivité, géographique ou sociale, réfléchissent en commun sur leurs problèmes de santé, expriment des besoins prioritaires et participent activement à la mise en place de réponses adaptées à leur situation.
2. « Les centres de santé en France se financent par les actes de soin (comme médecin libéral) et parce qu’ils sont centres de santé (accord avec assurance maladie pour financer des missions : tiers payant, personnes précaires, continuité des soins, etc.) et aussi par des subventions, souvent au projet. On a fixé le nombre de consultations par mois par les professionnels de santé, on a multiplié cette somme par 23 euros [maintenant 25 euros] et on a eu une somme équivalente à 60 % de notre budget. L’aide de l’assurance maladie correspond à 20 % de notre budget, et 20 % sont assurés par des subventions non pérennes » (Benjamin).
3. Créé en 2004, le dispositif Action de santé libérale en équipe (Asalée) est un procédé expérimental de coopération entre médecins généralistes et infirmièr·es. L’infirmière peut se concentrer sur l’éducation thérapeutique et suivre le ou la patient·e dans son hygiène de vie quotidienne, l’accompagner dans la prise en compte des effets de sa maladie.
4. La pair-aidance est une notion d’entraide entre les personnes souffrant d’une même pathologie. Elle passe par le partage des anciens patients de leur vécu, de leur expérience et de leur parcours de rétablissement, auprès des personnes souffrantes.
Le Village 2 santé
6 bis rue Denis-Papin
38130 Échirolles
Tél. : 04 57 00 80 00
www.levillage2sante.fr
